روانشناسی و سلامت روان
روانشناسی و سلامت روان
یکشنبه چهاردهم شهریور 1389
درمان شناختی-رفتاری ورواندرمانی اعتیاد
درمان شاختی-رفتاری:
درمان شناختی رفتاری (CBT)، نوعی رواندرمانی است که به بیماران کمک میکند تا به درک افکار و احساساتی که بر روی رفتارشان تأثیر میگذارد، نایل گردند. درمان شناختی رفتاری در حال حاضر برای درمان تعداد زیادی از اختلالات، از جمله هراسها (فوبیا)، اعتیاد، افسردگی و اضطراب به کار گرفته میشود.
درمان شناختی رفتاری عموماً کوتاه مدت است و بر کمک به بیماران در پرداختن به یک مشکل خاص تمرکز دارد. در خلال دوره درمان، فرد یاد میگیرد که چگونه الگوهای فکری مخرّب یا مزاحمی که دارای تأثیرات منفی بر روی رفتارش هستند راشناسایی کند و تغییر دهد.
اصول درمان شناختی رفتاری
فلسفهای که در پشت درمان شناختی رفتاری قرار دارد این است که افکار و احساسات ما نقش کلیدی و بنیادی در رفتار ما دارند. برای مثال، فردی که زمان زیادی را صرف فکر کردن به سوانح هوایی میکند ممکن است رفته رفته از مسافرتهای هوایی اجتناب کند. هدف درمان شناختی رفتاری آموزش این نکته به بیماران است که با وجودی که آنها نمیتوانند بر تمام جنبههای دنیای پیرامونشان کنترل داشته باشند امّا میتوانند چگونگی تعبیر و تفسیر و پرداختن به چیزهایی که در محیطشان وجود دارد را کنترل کنند.
درمان شناختی رفتاری در سالهای اخیر هم در بین بیماران و هم درمانگران محبوبیت زیادی یافته است. از آنجا که درمان شناختی رفتاری، یک درمان کوتاه مدت است معمولاً کم هزینهتر از سایر گزینههای درمانی است. مزایای این روش درمانی از نظر تجربی به اثبات رسیده و نشان داده شده است که به طور موثری به بیماران در غلبه بر انواع گستردهای از رفتارهای ناسازگارانه کمک میکند.
انواع درمان شناختی رفتاری
طبق تعریف انجمن درمان شناختی رفتاری انگلستان، «رواندرمانی شناختی رفتاری، محدودهای از روشهای درمانی را در بر میگیرد که بر پایه مفاهیم و اصول برآمده از مدلهای روانشناختی هیجانات و رفتارهای انسان قرار دارند. این روشها شامل رویکردهای درمانی متنوعی برای اختلالات هیجانی میباشند.»
سه رویکرد متفاوت در درمان شناختی رفتاری که توسط متخصصان سلامت روان به طور منظم به کار گرفته میشود عبارتند از:
روان درمانی منطقی- هیجانی
روان درمانی چند وجهی
شناخت درمانی
مولفههای درمان شناختی رفتاری
مردم غالباً افکار و احساساتی را تجربه میکنند که باعث تشدید یا تقویت باورهای معیوب و نادرست در آنان میگردد. چنین باورهایی میتواند به رفتارهای مشکلزا منجر گردد و جنبههای مختلف زندگی فرد شامل خانواده، روابط عاطفی، کار و تحصیل را تحت تاثیر قرار دهد. برای مثال، فردی که اعتماد به نفس پائینی دارد ممکن است افکار منفی درباره توانائیها و قابلیتهای خود را تجربه کند. در نتیجه این الگوهای فکری منفی، ممکن است او شروع به کنارهگیری از اجتماعات کند و یا از فرصتهای پیش آمده برای ارتقاء در کار یا مدرسه صرفنظر کند.
درمانگر شناختی رفتاری، برای مبارزه با این افکار و رفتارهای مخرّب، ابتدا به بیمار کمک میکند تا باورهای مشکلزای خود را شناسایی کند. این مرحله که تحلیل عملکردی نام دارد برای یادگیری این که چگونه افکار، احساسات و موقعیتها میتوانند در رفتارهای ناسازگارانه نقش داشه باشند اهمیت دارد. این فرایند ممکن است سخت و پیچیده باشد، به ویژه برای بیمارانی که با دروننگری مشکل دارند، امّا نهایتاً میتواند به شناخت خود و بینشی که بخش اصلی فرایند درمان است منجر گردد.
بخش دوم درمان شناختی رفتاری بر رفتارهای واقعی که در مشکل دخیل هستند تمرکز دارد. بیمار شروع به یادگیری و تجربه مهارتهای جدیدی میکند که میتوانند بعداً در وضعیتها و شرایط واقعی به کار گرفته شوند. برای مثال، فردی که از اعتیاد رنج میبرد ممکن است به تجربه مهارتهای انطباقی و روشهای تمرینی جدیدی برای اجتناب از موقعیتهای اجتماعی که میتواند باعث عود بیماری گردد بپردازد.
در اغلب موارد، درمان شناختی رفتاری یک فرایند تدریجی است که به فرد کمک میکند تا گام به گام به سمت تغییر رفتار حرکت کند. مثال خوبی از رفتار درمانی، کاری است که درمانگر با مراجعه کننده خود برای غلبه او بر هراس از ارتفاع میکند. درمانگر ممکن است فرد را تشویق کند که از طریق آزمایش و تجربه، به تدریج با هراس خود از ارتفاع مواجه گردد. فرد ممکن است ابتدا خود را ایستاده بر بام یک ساختمان بلند و یا سوار بر یک آسانسور تصور کند. سپس فرد خود را به آرامی در معرض سطوح بالاتر و بالاتری از هراس خود قرار میدهد تا آن که سرانجام هراس او به طور کامل از بین برود.
کاربردهای درمان شناختی رفتاری
درمان شناختی رفتاری برای درمان طیف وسیعی از اختلالات، از جمله اضطراب، هراسها، افسردگی، اعتیاد و انواع رفتارهای ناسازگارانه مورد استفاده قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری یکی از روشهای درمانی است که بیشترین پژوهشها را به خود اختصاص داده زیرا این روش درمانی بر هدف مشخصی تمرکز دارد و نتایج آن نسبتاً به سادگی قابل ارزیابی است.
درمان شناختی رفتاری غالباً برای بیمارانی که با دروننگری مشکلی ندارند مناسب است. برای اثربخش بودن درمان شناختی رفتاری، فرد باید آماده و خواستار صرف وقت و تلاش برای تحلیل افکار و احساسات خود باشد. چنین خودکاوی میتواند مشکل باشد امّا روشی عالی برای یادگیری بیشتر درباره چگونگی تاثیر وضعیت درونی بر رفتار بیرونی است.
درمان رفتاری شناختی همچنین برای کسانی مناسب است که در جستجوی گزینههای درمانی کوتاه مدتی هستند که لزوماً مستلزم دارودرمانی نباشد. یکی از بزرگترین مزایای درمان شناختی رفتاری این است که به بیماران در به وجود آوردن مهارتهای انطباقی که هم در حال و هم در آینده میتوانند مفید واقع گردند، کمک میکند.
باید دانست كه درمانهای مختلفی برای اعتیاد وجود دارد كه از آن میان به درمانهای دارویی، درمانهای رفتاری، روانی، شناختی، شناختی ـ رفتاری، درمانهای معنوی و مذهبی میتوان اشاره نمود. تعدادی از متخصصان این درمانها را به دو گروه عمده درمانهای دارویی و روان ـ درمانی تقسیم میكنند. در درمانهای دارویی از تجویز دارو برای ترك اعتیاد استفاده میكنند كه خود داروی تجویز شده در برخی مواقع اعتیادآور بوده و عوارض ناخواسته جانبی دارد. به خاطر بیخطر بودن و دایمی بودن اثر، معمولا از درمانهای غیردارویی استفاده میشود. در مواقعی هم كه درمان دارویی تجویز میشود ، علت آن، سمزدایی و آمادهسازی مراجع برای درمانهای غیردارویی است.در رواندرمانی، با توجه به الگوی نظری كه روانشناس به آن معتقد است و در بهكارگیری آن راحت است، روان درمانگران از درمانهای مختلفی از شناختی تا رفتاری سود میجویند در زیر به برخی از این الگوهای رواندرمانی كه در ترك اعتیاد كارآیی خود را نشان دادهاند اشاره میكنیم:
رفتار درمانی
در رفتاردرمانی اغلب روانشناسان معتقدند كه با نشان دادن رفتار مناسب (و جانشینسازی آن به جای رفتار نامناسب)، و تقویت پیوسته رفتار مناسب، میتوان رفتار پسندیده و مناسبی را جانشین رفتار نامناسب (مثلا اعتیاد) نمود. در این راستاست كه معتقدیم داشتن اوقات فراغت صحیح و بانشاط و فراهم آوردن امكانات لازم برای گذراندن اوقات فراغت سالم و بانشاط از طریق ورزش، احتمال استعمال موادمخدر را كاهش میدهد. رفتار درمانگران به مراجعان خود تكالیف مخصوصی را میدهند كه در بیرون از جلسه درمانی آن فعالیتها را انجام دهند، همچنین مراجعان خود را تشویق میكنند كه رفتار مناسب را تمرین و تكرار كنند و پیشرفت خود را به سوی رفتار آماج (ترك و كاهش استفاده از موادمخدر) ثبت كنند. پاداشها و تشویقهای مناسبی برای رسیدن به اهداف تعیین شده (مثلا ترك اعتیاد و یا كاهش استفاده) در نظر گرفته میشود. نمونههایی از ادرار مراجعان به طور مرتب مورد آزمایش قرار میگیرد تا اینكه بر استفاده از موادمخدر نظارت كاملی صورت گیرد. هدف در رفتار درمانی این است كه مراجعان تشویق شوند سه نوع مشخص كنترل را كه در زیر به آنها اشاره میشود در خود تقویت كنند و آنها را تمرین نمایند كه عبارتند از:
كنترل محركی
كنترل محركی به بیماران كمك میكند موقعیتهایی را كه استفاده از موادمخدر را تسهیل میكند، شناسایی كنند و از آن موقعیتها پرهیز نمایند و بیشتر وقت خود را در فعالیتهایی صرف نمایند كه آن فعالیتها با استفاده از موادمخدر ناهمساز۲ باشند.
كنترل میل و اشتیاق به موادمخدر
كنترل اشتیاق به مصرف موادمخدر به بیماران (مراجعان) كمك میكند كه افكار، احساسات و انگیزههایی را كه منجر به مصرف موادمخدر میشوند، شناسایی نموده و در جهت تغییر آنها گام بردارند.
كنترل و مهار اجتماعی
كنترل و مهار اجتماعی دربرگیرنده افراد خانواده، دوستان و افراد مهم دیگری است كه به بیمار كمك میكنند تا از مصرف موادمخدر بپرهیزد. مثلا والدین، یا افراد مهم دیگر در زندگی فرد معتاد در جلسات درمانی حاضر میگردند و به بیمار كمك میكنند تا تمرینات داده شده را انجام دهد، و در این راستا در تقویت رفتار مناسب گام برمیدارند. تحقیقات نشان میدهند كه این روش درمانی به نوجوانان و جوانان كمك میكند كه از اعتیاد و موادمخدر دست بكشند و توانمندیهای خود را افزایش دهند تا اینكه پس از اتمام دوره درمانی بدون مصرف موادمخدر به زندگی و سلامت عادی خود ادامه دهند. تحقیقات همچنین نشان دادهاند كه افراد تحت درمان در حیطههای دیگری از قبیل استخدام، كاركرد مدرسهای (عملكرد آموزشی) و حضور دایم در كلاس، روابط خانوادگی و افسردگی نیز بهبودی قابل ملاحظهای از خود نشان دادهاند. این دادههای نتیجهبخش درمانی را میتوان در كل به حضور اعضای خانواده در جلسات درمانی و تشویق افراد معتاد به بازداری از موادمخدر با استفاده از تقویتكنندههای مناسب و نظارت بر چگونگی عملكرد آنان از طریق آزمایش ادرار نسبت داد.
استفاده از روشهای شرطیسازی بیزاریآور
تعدادی از رفتارگرایان با استفاده از درمانهای بیزاریآور به مقابله با اعتیاد برخاستهاند. شرطیسازی بیزاریآور یكی از روشهای درمانی است كه عمدتا برای درمان الكلیسم، سیگار كشیدن و اعتیاد به موادمخدر، به كار گرفته شده است. اصل زیربنایی روش شرطیسازی بیزاریآور، همان شرطیسازی تقابلی است. در شرطیسازی بیزاریآور، محرك تقویتكننده رفتار نامطلوب (مثلا اعتیاد) در اثر مجاورت با یك محرك بیزاركننده، توانایی فراخوانی رفتار نامطلوب را از دست میدهد، یعنی خاصیت تقویتیاش را از دست میدهد. مثلا در درمان اعتیاد به مشروبات الكلی، به شخص معتاد دارویی خورانده میشود كه تهوعآور است. بلافاصله پیش از آنكه اثر دارو ظاهر شود به او قدری مشروبات الكلی داده میشود. یعنی منظره، بو و مزه مشروبات الكلی بلافاصله با حالت تهوع دنبال میشود. این همایندی، مشروبات الكلی با حالت تهوع، چندین بار تكرار میشود تا اینكه سرانجام الكل به تنهایی موجب بروز حالت تهوع شود. بدین ترتیب شخص معتاد از الكل بیزار میشود.
حساسیتسازی نهان
حساسیتسازی نهان نیز یكی از روشهایی است كه رفتارگرایان در درمان رفتارهای دردسرآور از جمله در درمان اعتیاد به موادمخدر از آن سود جستهاند. در این روش عملا هیچگونه محرك آزارندهای ارایه نمیشود، در عوض از مراجع خواسته میشود تا محرك مولد رفتار دردسرآفرین را با یك محرك آزارنده به طور خیالی همراه كند. این روش ابتدا به وسیله كاتلا(۱۹۶۶) ابداع گردید كه آن را حساسیتسازی نهان نام گرفت. از آنجا صفت نهان را به این روش دادهاند كه در آن همراه شدن محركها صرفا در خیال مراجع رخ میدهد. علت نامگذاری آن به حساسیتسازی این است كه در نتیجه همایندی خیالی محرك مولد رفتار نامطلوب و محرك بیزاركننده، محرك مولد رفتار نامطلوب نیز بیزاركننده میشود، یعنی مراجع به آن حساس میشود.
صحنههای مورد استفاده در روش حساسیتسازی نهان، طوری تنظیم میگردند كه همراه با تجسم رفتاری كه مراجع به قصد از بین بردن آن به درمانش روی آورده است، حداكثر اضطراب ایجاد میگردد. اما در بین صحنهها، درمانگر میتواند از مراجع بخواهد تا از تقویت نهان برای نیرومند كردن انكار مربوط به فعالیتهایی كه با رفتار مشكلآفرین ناهمسازند استفاده كند. در مثال زیر كه توصیفكننده آزمایش ویسوكی (۱۹۷۳) در مورد بهكارگیری روش حساسیتسازی نهان برای ترك اعتیاد به هرویین است این روش به خوبی نمایان شده است:
فكر كن در اتوموبیلت هستی و به سوی شهری رانندگی میكنی تا مقداری گرد تهیه كنی. در سر راه خود یك تابلو میبینی كه مسافت مانده تا تهران را نشان میدهد. به این فكر میكنی كه چقدر آسان میتوانی مواد مورد نیازت را در آنجا بهدست آوری. هنگامی كه به این فكر مشغولی، زنبوری وارد اتوموبیلت میشود. میتوانی صدای وزوز آن را بشنوی. میتوانی ببینی كه در مقابل چشمانت پرواز میكند. قهوهای رنگ و زشت است. ترسی در تو راه مییابد، اما به آن اهمیت نمیدهی و به این فكر میكنی كه وقتی خودت را ساختی چه احساسی به تو دست میدهد. ناگهان هزاران زنبور وارد اتوموبیلت میشوند و با سر و صدای زیاد دور سرت میچرخند. تو به رانندگی به سوی شهر ادامه میدهی و به فروشنده موادمخدر و نحوه تماس گرفتن با او فكر میكنی و بعد او را میبینی؛ مردی كه هرویین به تو خواهد فروخت. ناگهان زنبورها حمله میكنند و به سر و رویت میریزند. به دستهایت حملهور میشوند و فرمان اتومبیل پر از آنها میشود. نمیتوانی جلوی رویت را ببینی. صدای وزوز این حشرات وحشتناك است. سراسر بدنت را نیش میزنند. به زیر لباست میروند، صورتت را نیش میزنند و تمام بدنت به سوزش میافتد. به این نتیجه میرسی كه ارزشش را ندارد. تصمیم میگیری برگردی. مجسم میكنی كه بودن در خانه و به دور از همه دردسرهای مربوط به هرویین، چقدر آرامبخش است و هنگامی كه به قصد برگشت دور میزنی، زنبورها یكییكی ماشین را ترك میكنند. هر چه جلوتر میروی، تعداد بیشتری از زنبورها از ماشین بیرون میروند. همه چیز آرام، بیدردسر و رضایتبخش است. رادیو آهنگ دلخواهت را پخش میكند. از اینكه بر وسوسهات پیروز شدهای احساس شادمانی میكنی (ص ۵۸ ـ۵۷).درمان شناختی ـ رفتاری
روشهای فوق نمونهای از كاربردهای رفتار درمانی در كاهش و كنترل استفاده از موادمخدر است. علاوه بر رفتار درمانی، درمانهای شناختی و شناختی ـ رفتاری نیز در درمان اعتیاد موثر بودهاند. در زیر به اختصار به معرفی و كاربرد درمان شناختی ـ رفتاری( CBT ) در درمان اعتیاد میپردازیم.
درمان شناختی ـ رفتاری ( CBT ) رویكردی كوتاهمدت و متمركز برای كمك به افراد مبتلا به سوء مصرف مواد است. فرض بنیادی درمان شناختی - رفتاری این است كه فرآیندهای یادگیری، نقش مهمی در ایجاد و تداوم اعتیاد و وابستگی به مواد ایفا میكنند. لذا از همین اصول میتوان برای كمك به افراد در كاهش مصرف مواد استفاده كرد.
به عبارت سادهتر، درمان شناختی ـ رفتاری در شناسایی، اجتناب و مقابله به بیماران كمك میكند. یعنی در شناسایی موقعیتهایی كه احتمال مصرف مواد در آنها زیاد است و اجتناب از این موقعیتها در زمان مناسب و مقابله موثر با مسایل و رفتارهای مشكلآفرین مرتبط به سوء مصرف مواد.
ویژگیهای درمانشناختی ـ رفتاری
درمان شناختی - رفتاری ویژگیهایی دارد كه آن را بهدرمانی مناسب برای سوء مصرف مواد و اعتیاد مبدل مینماید. از جمله این ویژگیها به نكات زیر اشاره میشود:
۱) درمان شناختی ـ رفتاری رویكردی كوتاهمدت و محدود است كه در بسیاری از برنامههای درمانی میتوان از آن استفاده نمود.
۲) درمان شناختی ـ رفتاری در آزمایشهای بالینی دقیق مورد آزمون قرار گرفته است و به عنوان درمان اعتیاد به موادمخدر از پشتوانه تجربی برخوردار بوده است.
۳) درمان شناختی ـ رفتاری، رویكردی سازمانیافته، هدفمند و متمركز بر مسایلی است كه مصرفكنندگان موادمخدر با آنها دست و پنجه نرم میكنند.
۴) این رویكرد بسیار انعطافپذیر است و در مورد طیف وسیعی از بیماران، موقعیتها (بستری و سرپایی) و در اشكال مختلف (گروهی و فردی) قابل استفاده است.
۵) درمان شناختی ـ رفتاری، رویكرد جامعی است كه در آن از همه عناصر و تكالیف مشترك درمانهای موفقیتآمیز اعتیاد استفاده میشود.
مولفههای اصلی درمان شناختی ـ رفتاری
درمان شناختی ـ رفتاری دو مولفه اساسی دارد كه عبارتنـد از: تحلیـل كـاركـردی و مهارتآموزی.
تحلیل كاركردی a
در درمان شناختی ـ رفتاری، درمانگر و بیمار برای هر مورد مصرف مواد یك تحلیل كاركردی ارایه میدهند. بدین صورت كه افكار، احساسات و شرایط بیمار را قبل و بعد از مصرف مواد شناسایی میكنند. در مراحل اولیه درمان، تحلیل كاركردی به بیمار كمك میكند تا تعیینكنندهها یا موقعیتهای خطرآفرینی را كه احتمال مصرف مواد را افزایش میدهند و نیز دلایل بیمار برای مصرف مواد را شناسایی كنند (مثلا مصرف مواد به منظور مقابله با مشكلات بین فردی و تجربه خطر یا لذتی كه در زندگی عادی بیمار قابل دسترسی نیست.) در مراحل بعدی درمان، تحلیل كاركردی مصرف مواد میتواند به شناسایی موقعیتها یا شرایطی كه مقابله با آنها برای فرد دشوار است، كمك كند. در تحلیل كاركردی، بسیاری از متخصصان در جلسات درمان مسایل و موارد زیر را مورد بازبینی و تحلیل قرار میدهند:
ـ انگیزانها و محركهای موردنظر در استفاده از موادمخدر: چه چیزی مرا به سوی مصرف مواد سوق داد؟ دوست، میهمانی، صحبت در مورد مواد، اضطراب، یكنواختی در زندگی و...
ـ افكار و احساسات: چه فكری به ذهنم خطور كرد كه اقدام به مصرف موادمخدر كردم؟ چه احساساتی داشتم؟
ـ رفتار: چه كاری انجام دادم؟ چه زنجیرههای رفتاری را برای تهیه مواد طی نمودم؟
ـ پیامدهای مثبت: چه چیز مثبتی رخ داد؟ آیا از مصرف مواد لذت بردم؟ آیا دردم تسكین یافت؟ آیا اضطرابم كم شد؟
ـ پیامدهای منفی: چه چیز منفی رخ داد؟ چه حالتهای جانبی برایم اتفاق افتاد؟
مهارتآموزی
در برنامههای درمانی شناختی ـ رفتاری، افراد مهارتهای جدیدی یاد میگیرند كه جوابهای بهتری برای مسایل و مشكلات آنان دارد و عادات یكنواخت قبلی (استفاده از موادمخدر برای تسكین و یا كاهش دردهای جسمانی و یا روانی) را با مهارتهای موثر مورد مقایسه و مقابله قرار میدهند و میتوانند جانشین خوبی برای عادات مضر خود پیدا كنند و در نتیجه در هنگام مشكلات به جای پناه بردن به موادمخدر از روشهای مقابلهای موثر استفاده كنند. هنگامی كه سطح مصرف مواد به درجهای از شدت میرسد كه فرد مجبور به درمان میشود احتمالا از مواد به عنوان راهی جهت مقابله با طیف وسیعی از مشكلات بین فردی استفاده كرده است. این وضع به چند دلیل رخ میدهد:
۱) فرد معتاد احتمال دارد در دوره نوجوانی راهبردهای موثر مقابله با مشكلات زندگی بزرگسالی را یاد نگرفته باشد.
۲) هر چند ممكن است فرد در یك دوره زمانی این راهبردهای مقابلهای را فرا گرفته باشد ولی به دلیل تكیه مكرر بر مصرف مواد به عنوان راهی جهت مقابله با مشكلات، ممكن است این مهارت تضعیف شده باشد. همچنین ممكن است این بیماران به علت درگیری مزمن با سبك زندگی متكی به مصرف مواد كه در آن بخش عمدهای از وقت آنان صرف تهیه و مصرف مواد میگردد، راهبردهای موثر حل مساله را فراموش كرده باشند.
۳) ممكن است ناتوانی فرد در استفاده از راهبردهای مقابلهای موثر در نتیجه سایر مشكلات از جمله مصرف مواد همزمان با یك اختلال روانپزشكی تضعیف شده باشد.
درمان شناختی رفتاری (CBT)، نوعی رواندرمانی است که به بیماران کمک میکند تا به درک افکار و احساساتی که بر روی رفتارشان تأثیر میگذارد، نایل گردند. درمان شناختی رفتاری در حال حاضر برای درمان تعداد زیادی از اختلالات، از جمله هراسها (فوبیا)، اعتیاد، افسردگی و اضطراب به کار گرفته میشود.
درمان شناختی رفتاری عموماً کوتاه مدت است و بر کمک به بیماران در پرداختن به یک مشکل خاص تمرکز دارد. در خلال دوره درمان، فرد یاد میگیرد که چگونه الگوهای فکری مخرّب یا مزاحمی که دارای تأثیرات منفی بر روی رفتارش هستند راشناسایی کند و تغییر دهد.
اصول درمان شناختی رفتاری
فلسفهای که در پشت درمان شناختی رفتاری قرار دارد این است که افکار و احساسات ما نقش کلیدی و بنیادی در رفتار ما دارند. برای مثال، فردی که زمان زیادی را صرف فکر کردن به سوانح هوایی میکند ممکن است رفته رفته از مسافرتهای هوایی اجتناب کند. هدف درمان شناختی رفتاری آموزش این نکته به بیماران است که با وجودی که آنها نمیتوانند بر تمام جنبههای دنیای پیرامونشان کنترل داشته باشند امّا میتوانند چگونگی تعبیر و تفسیر و پرداختن به چیزهایی که در محیطشان وجود دارد را کنترل کنند.
درمان شناختی رفتاری در سالهای اخیر هم در بین بیماران و هم درمانگران محبوبیت زیادی یافته است. از آنجا که درمان شناختی رفتاری، یک درمان کوتاه مدت است معمولاً کم هزینهتر از سایر گزینههای درمانی است. مزایای این روش درمانی از نظر تجربی به اثبات رسیده و نشان داده شده است که به طور موثری به بیماران در غلبه بر انواع گستردهای از رفتارهای ناسازگارانه کمک میکند.
انواع درمان شناختی رفتاری
طبق تعریف انجمن درمان شناختی رفتاری انگلستان، «رواندرمانی شناختی رفتاری، محدودهای از روشهای درمانی را در بر میگیرد که بر پایه مفاهیم و اصول برآمده از مدلهای روانشناختی هیجانات و رفتارهای انسان قرار دارند. این روشها شامل رویکردهای درمانی متنوعی برای اختلالات هیجانی میباشند.»
سه رویکرد متفاوت در درمان شناختی رفتاری که توسط متخصصان سلامت روان به طور منظم به کار گرفته میشود عبارتند از:
روان درمانی منطقی- هیجانی
روان درمانی چند وجهی
شناخت درمانی
مولفههای درمان شناختی رفتاری
مردم غالباً افکار و احساساتی را تجربه میکنند که باعث تشدید یا تقویت باورهای معیوب و نادرست در آنان میگردد. چنین باورهایی میتواند به رفتارهای مشکلزا منجر گردد و جنبههای مختلف زندگی فرد شامل خانواده، روابط عاطفی، کار و تحصیل را تحت تاثیر قرار دهد. برای مثال، فردی که اعتماد به نفس پائینی دارد ممکن است افکار منفی درباره توانائیها و قابلیتهای خود را تجربه کند. در نتیجه این الگوهای فکری منفی، ممکن است او شروع به کنارهگیری از اجتماعات کند و یا از فرصتهای پیش آمده برای ارتقاء در کار یا مدرسه صرفنظر کند.
درمانگر شناختی رفتاری، برای مبارزه با این افکار و رفتارهای مخرّب، ابتدا به بیمار کمک میکند تا باورهای مشکلزای خود را شناسایی کند. این مرحله که تحلیل عملکردی نام دارد برای یادگیری این که چگونه افکار، احساسات و موقعیتها میتوانند در رفتارهای ناسازگارانه نقش داشه باشند اهمیت دارد. این فرایند ممکن است سخت و پیچیده باشد، به ویژه برای بیمارانی که با دروننگری مشکل دارند، امّا نهایتاً میتواند به شناخت خود و بینشی که بخش اصلی فرایند درمان است منجر گردد.
بخش دوم درمان شناختی رفتاری بر رفتارهای واقعی که در مشکل دخیل هستند تمرکز دارد. بیمار شروع به یادگیری و تجربه مهارتهای جدیدی میکند که میتوانند بعداً در وضعیتها و شرایط واقعی به کار گرفته شوند. برای مثال، فردی که از اعتیاد رنج میبرد ممکن است به تجربه مهارتهای انطباقی و روشهای تمرینی جدیدی برای اجتناب از موقعیتهای اجتماعی که میتواند باعث عود بیماری گردد بپردازد.
در اغلب موارد، درمان شناختی رفتاری یک فرایند تدریجی است که به فرد کمک میکند تا گام به گام به سمت تغییر رفتار حرکت کند. مثال خوبی از رفتار درمانی، کاری است که درمانگر با مراجعه کننده خود برای غلبه او بر هراس از ارتفاع میکند. درمانگر ممکن است فرد را تشویق کند که از طریق آزمایش و تجربه، به تدریج با هراس خود از ارتفاع مواجه گردد. فرد ممکن است ابتدا خود را ایستاده بر بام یک ساختمان بلند و یا سوار بر یک آسانسور تصور کند. سپس فرد خود را به آرامی در معرض سطوح بالاتر و بالاتری از هراس خود قرار میدهد تا آن که سرانجام هراس او به طور کامل از بین برود.
کاربردهای درمان شناختی رفتاری
درمان شناختی رفتاری برای درمان طیف وسیعی از اختلالات، از جمله اضطراب، هراسها، افسردگی، اعتیاد و انواع رفتارهای ناسازگارانه مورد استفاده قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری یکی از روشهای درمانی است که بیشترین پژوهشها را به خود اختصاص داده زیرا این روش درمانی بر هدف مشخصی تمرکز دارد و نتایج آن نسبتاً به سادگی قابل ارزیابی است.
درمان شناختی رفتاری غالباً برای بیمارانی که با دروننگری مشکلی ندارند مناسب است. برای اثربخش بودن درمان شناختی رفتاری، فرد باید آماده و خواستار صرف وقت و تلاش برای تحلیل افکار و احساسات خود باشد. چنین خودکاوی میتواند مشکل باشد امّا روشی عالی برای یادگیری بیشتر درباره چگونگی تاثیر وضعیت درونی بر رفتار بیرونی است.
درمان رفتاری شناختی همچنین برای کسانی مناسب است که در جستجوی گزینههای درمانی کوتاه مدتی هستند که لزوماً مستلزم دارودرمانی نباشد. یکی از بزرگترین مزایای درمان شناختی رفتاری این است که به بیماران در به وجود آوردن مهارتهای انطباقی که هم در حال و هم در آینده میتوانند مفید واقع گردند، کمک میکند.
رواندرمانی اعتیاد به موادمخدر:
باید دانست كه درمانهای مختلفی برای اعتیاد وجود دارد كه از آن میان به درمانهای دارویی، درمانهای رفتاری، روانی، شناختی، شناختی ـ رفتاری، درمانهای معنوی و مذهبی میتوان اشاره نمود. تعدادی از متخصصان این درمانها را به دو گروه عمده درمانهای دارویی و روان ـ درمانی تقسیم میكنند. در درمانهای دارویی از تجویز دارو برای ترك اعتیاد استفاده میكنند كه خود داروی تجویز شده در برخی مواقع اعتیادآور بوده و عوارض ناخواسته جانبی دارد. به خاطر بیخطر بودن و دایمی بودن اثر، معمولا از درمانهای غیردارویی استفاده میشود. در مواقعی هم كه درمان دارویی تجویز میشود ، علت آن، سمزدایی و آمادهسازی مراجع برای درمانهای غیردارویی است.در رواندرمانی، با توجه به الگوی نظری كه روانشناس به آن معتقد است و در بهكارگیری آن راحت است، روان درمانگران از درمانهای مختلفی از شناختی تا رفتاری سود میجویند در زیر به برخی از این الگوهای رواندرمانی كه در ترك اعتیاد كارآیی خود را نشان دادهاند اشاره میكنیم:
رفتار درمانی
در رفتاردرمانی اغلب روانشناسان معتقدند كه با نشان دادن رفتار مناسب (و جانشینسازی آن به جای رفتار نامناسب)، و تقویت پیوسته رفتار مناسب، میتوان رفتار پسندیده و مناسبی را جانشین رفتار نامناسب (مثلا اعتیاد) نمود. در این راستاست كه معتقدیم داشتن اوقات فراغت صحیح و بانشاط و فراهم آوردن امكانات لازم برای گذراندن اوقات فراغت سالم و بانشاط از طریق ورزش، احتمال استعمال موادمخدر را كاهش میدهد. رفتار درمانگران به مراجعان خود تكالیف مخصوصی را میدهند كه در بیرون از جلسه درمانی آن فعالیتها را انجام دهند، همچنین مراجعان خود را تشویق میكنند كه رفتار مناسب را تمرین و تكرار كنند و پیشرفت خود را به سوی رفتار آماج (ترك و كاهش استفاده از موادمخدر) ثبت كنند. پاداشها و تشویقهای مناسبی برای رسیدن به اهداف تعیین شده (مثلا ترك اعتیاد و یا كاهش استفاده) در نظر گرفته میشود. نمونههایی از ادرار مراجعان به طور مرتب مورد آزمایش قرار میگیرد تا اینكه بر استفاده از موادمخدر نظارت كاملی صورت گیرد. هدف در رفتار درمانی این است كه مراجعان تشویق شوند سه نوع مشخص كنترل را كه در زیر به آنها اشاره میشود در خود تقویت كنند و آنها را تمرین نمایند كه عبارتند از:
كنترل محركی
كنترل محركی به بیماران كمك میكند موقعیتهایی را كه استفاده از موادمخدر را تسهیل میكند، شناسایی كنند و از آن موقعیتها پرهیز نمایند و بیشتر وقت خود را در فعالیتهایی صرف نمایند كه آن فعالیتها با استفاده از موادمخدر ناهمساز۲ باشند.
كنترل میل و اشتیاق به موادمخدر
كنترل اشتیاق به مصرف موادمخدر به بیماران (مراجعان) كمك میكند كه افكار، احساسات و انگیزههایی را كه منجر به مصرف موادمخدر میشوند، شناسایی نموده و در جهت تغییر آنها گام بردارند.
كنترل و مهار اجتماعی
كنترل و مهار اجتماعی دربرگیرنده افراد خانواده، دوستان و افراد مهم دیگری است كه به بیمار كمك میكنند تا از مصرف موادمخدر بپرهیزد. مثلا والدین، یا افراد مهم دیگر در زندگی فرد معتاد در جلسات درمانی حاضر میگردند و به بیمار كمك میكنند تا تمرینات داده شده را انجام دهد، و در این راستا در تقویت رفتار مناسب گام برمیدارند. تحقیقات نشان میدهند كه این روش درمانی به نوجوانان و جوانان كمك میكند كه از اعتیاد و موادمخدر دست بكشند و توانمندیهای خود را افزایش دهند تا اینكه پس از اتمام دوره درمانی بدون مصرف موادمخدر به زندگی و سلامت عادی خود ادامه دهند. تحقیقات همچنین نشان دادهاند كه افراد تحت درمان در حیطههای دیگری از قبیل استخدام، كاركرد مدرسهای (عملكرد آموزشی) و حضور دایم در كلاس، روابط خانوادگی و افسردگی نیز بهبودی قابل ملاحظهای از خود نشان دادهاند. این دادههای نتیجهبخش درمانی را میتوان در كل به حضور اعضای خانواده در جلسات درمانی و تشویق افراد معتاد به بازداری از موادمخدر با استفاده از تقویتكنندههای مناسب و نظارت بر چگونگی عملكرد آنان از طریق آزمایش ادرار نسبت داد.
استفاده از روشهای شرطیسازی بیزاریآور
تعدادی از رفتارگرایان با استفاده از درمانهای بیزاریآور به مقابله با اعتیاد برخاستهاند. شرطیسازی بیزاریآور یكی از روشهای درمانی است كه عمدتا برای درمان الكلیسم، سیگار كشیدن و اعتیاد به موادمخدر، به كار گرفته شده است. اصل زیربنایی روش شرطیسازی بیزاریآور، همان شرطیسازی تقابلی است. در شرطیسازی بیزاریآور، محرك تقویتكننده رفتار نامطلوب (مثلا اعتیاد) در اثر مجاورت با یك محرك بیزاركننده، توانایی فراخوانی رفتار نامطلوب را از دست میدهد، یعنی خاصیت تقویتیاش را از دست میدهد. مثلا در درمان اعتیاد به مشروبات الكلی، به شخص معتاد دارویی خورانده میشود كه تهوعآور است. بلافاصله پیش از آنكه اثر دارو ظاهر شود به او قدری مشروبات الكلی داده میشود. یعنی منظره، بو و مزه مشروبات الكلی بلافاصله با حالت تهوع دنبال میشود. این همایندی، مشروبات الكلی با حالت تهوع، چندین بار تكرار میشود تا اینكه سرانجام الكل به تنهایی موجب بروز حالت تهوع شود. بدین ترتیب شخص معتاد از الكل بیزار میشود.
حساسیتسازی نهان
حساسیتسازی نهان نیز یكی از روشهایی است كه رفتارگرایان در درمان رفتارهای دردسرآور از جمله در درمان اعتیاد به موادمخدر از آن سود جستهاند. در این روش عملا هیچگونه محرك آزارندهای ارایه نمیشود، در عوض از مراجع خواسته میشود تا محرك مولد رفتار دردسرآفرین را با یك محرك آزارنده به طور خیالی همراه كند. این روش ابتدا به وسیله كاتلا(۱۹۶۶) ابداع گردید كه آن را حساسیتسازی نهان نام گرفت. از آنجا صفت نهان را به این روش دادهاند كه در آن همراه شدن محركها صرفا در خیال مراجع رخ میدهد. علت نامگذاری آن به حساسیتسازی این است كه در نتیجه همایندی خیالی محرك مولد رفتار نامطلوب و محرك بیزاركننده، محرك مولد رفتار نامطلوب نیز بیزاركننده میشود، یعنی مراجع به آن حساس میشود.
صحنههای مورد استفاده در روش حساسیتسازی نهان، طوری تنظیم میگردند كه همراه با تجسم رفتاری كه مراجع به قصد از بین بردن آن به درمانش روی آورده است، حداكثر اضطراب ایجاد میگردد. اما در بین صحنهها، درمانگر میتواند از مراجع بخواهد تا از تقویت نهان برای نیرومند كردن انكار مربوط به فعالیتهایی كه با رفتار مشكلآفرین ناهمسازند استفاده كند. در مثال زیر كه توصیفكننده آزمایش ویسوكی (۱۹۷۳) در مورد بهكارگیری روش حساسیتسازی نهان برای ترك اعتیاد به هرویین است این روش به خوبی نمایان شده است:
فكر كن در اتوموبیلت هستی و به سوی شهری رانندگی میكنی تا مقداری گرد تهیه كنی. در سر راه خود یك تابلو میبینی كه مسافت مانده تا تهران را نشان میدهد. به این فكر میكنی كه چقدر آسان میتوانی مواد مورد نیازت را در آنجا بهدست آوری. هنگامی كه به این فكر مشغولی، زنبوری وارد اتوموبیلت میشود. میتوانی صدای وزوز آن را بشنوی. میتوانی ببینی كه در مقابل چشمانت پرواز میكند. قهوهای رنگ و زشت است. ترسی در تو راه مییابد، اما به آن اهمیت نمیدهی و به این فكر میكنی كه وقتی خودت را ساختی چه احساسی به تو دست میدهد. ناگهان هزاران زنبور وارد اتوموبیلت میشوند و با سر و صدای زیاد دور سرت میچرخند. تو به رانندگی به سوی شهر ادامه میدهی و به فروشنده موادمخدر و نحوه تماس گرفتن با او فكر میكنی و بعد او را میبینی؛ مردی كه هرویین به تو خواهد فروخت. ناگهان زنبورها حمله میكنند و به سر و رویت میریزند. به دستهایت حملهور میشوند و فرمان اتومبیل پر از آنها میشود. نمیتوانی جلوی رویت را ببینی. صدای وزوز این حشرات وحشتناك است. سراسر بدنت را نیش میزنند. به زیر لباست میروند، صورتت را نیش میزنند و تمام بدنت به سوزش میافتد. به این نتیجه میرسی كه ارزشش را ندارد. تصمیم میگیری برگردی. مجسم میكنی كه بودن در خانه و به دور از همه دردسرهای مربوط به هرویین، چقدر آرامبخش است و هنگامی كه به قصد برگشت دور میزنی، زنبورها یكییكی ماشین را ترك میكنند. هر چه جلوتر میروی، تعداد بیشتری از زنبورها از ماشین بیرون میروند. همه چیز آرام، بیدردسر و رضایتبخش است. رادیو آهنگ دلخواهت را پخش میكند. از اینكه بر وسوسهات پیروز شدهای احساس شادمانی میكنی (ص ۵۸ ـ۵۷).درمان شناختی ـ رفتاری
روشهای فوق نمونهای از كاربردهای رفتار درمانی در كاهش و كنترل استفاده از موادمخدر است. علاوه بر رفتار درمانی، درمانهای شناختی و شناختی ـ رفتاری نیز در درمان اعتیاد موثر بودهاند. در زیر به اختصار به معرفی و كاربرد درمان شناختی ـ رفتاری( CBT ) در درمان اعتیاد میپردازیم.
درمان شناختی ـ رفتاری ( CBT ) رویكردی كوتاهمدت و متمركز برای كمك به افراد مبتلا به سوء مصرف مواد است. فرض بنیادی درمان شناختی - رفتاری این است كه فرآیندهای یادگیری، نقش مهمی در ایجاد و تداوم اعتیاد و وابستگی به مواد ایفا میكنند. لذا از همین اصول میتوان برای كمك به افراد در كاهش مصرف مواد استفاده كرد.
به عبارت سادهتر، درمان شناختی ـ رفتاری در شناسایی، اجتناب و مقابله به بیماران كمك میكند. یعنی در شناسایی موقعیتهایی كه احتمال مصرف مواد در آنها زیاد است و اجتناب از این موقعیتها در زمان مناسب و مقابله موثر با مسایل و رفتارهای مشكلآفرین مرتبط به سوء مصرف مواد.
ویژگیهای درمانشناختی ـ رفتاری
درمان شناختی - رفتاری ویژگیهایی دارد كه آن را بهدرمانی مناسب برای سوء مصرف مواد و اعتیاد مبدل مینماید. از جمله این ویژگیها به نكات زیر اشاره میشود:
۱) درمان شناختی ـ رفتاری رویكردی كوتاهمدت و محدود است كه در بسیاری از برنامههای درمانی میتوان از آن استفاده نمود.
۲) درمان شناختی ـ رفتاری در آزمایشهای بالینی دقیق مورد آزمون قرار گرفته است و به عنوان درمان اعتیاد به موادمخدر از پشتوانه تجربی برخوردار بوده است.
۳) درمان شناختی ـ رفتاری، رویكردی سازمانیافته، هدفمند و متمركز بر مسایلی است كه مصرفكنندگان موادمخدر با آنها دست و پنجه نرم میكنند.
۴) این رویكرد بسیار انعطافپذیر است و در مورد طیف وسیعی از بیماران، موقعیتها (بستری و سرپایی) و در اشكال مختلف (گروهی و فردی) قابل استفاده است.
۵) درمان شناختی ـ رفتاری، رویكرد جامعی است كه در آن از همه عناصر و تكالیف مشترك درمانهای موفقیتآمیز اعتیاد استفاده میشود.
مولفههای اصلی درمان شناختی ـ رفتاری
درمان شناختی ـ رفتاری دو مولفه اساسی دارد كه عبارتنـد از: تحلیـل كـاركـردی و مهارتآموزی.
تحلیل كاركردی a
در درمان شناختی ـ رفتاری، درمانگر و بیمار برای هر مورد مصرف مواد یك تحلیل كاركردی ارایه میدهند. بدین صورت كه افكار، احساسات و شرایط بیمار را قبل و بعد از مصرف مواد شناسایی میكنند. در مراحل اولیه درمان، تحلیل كاركردی به بیمار كمك میكند تا تعیینكنندهها یا موقعیتهای خطرآفرینی را كه احتمال مصرف مواد را افزایش میدهند و نیز دلایل بیمار برای مصرف مواد را شناسایی كنند (مثلا مصرف مواد به منظور مقابله با مشكلات بین فردی و تجربه خطر یا لذتی كه در زندگی عادی بیمار قابل دسترسی نیست.) در مراحل بعدی درمان، تحلیل كاركردی مصرف مواد میتواند به شناسایی موقعیتها یا شرایطی كه مقابله با آنها برای فرد دشوار است، كمك كند. در تحلیل كاركردی، بسیاری از متخصصان در جلسات درمان مسایل و موارد زیر را مورد بازبینی و تحلیل قرار میدهند:
ـ انگیزانها و محركهای موردنظر در استفاده از موادمخدر: چه چیزی مرا به سوی مصرف مواد سوق داد؟ دوست، میهمانی، صحبت در مورد مواد، اضطراب، یكنواختی در زندگی و...
ـ افكار و احساسات: چه فكری به ذهنم خطور كرد كه اقدام به مصرف موادمخدر كردم؟ چه احساساتی داشتم؟
ـ رفتار: چه كاری انجام دادم؟ چه زنجیرههای رفتاری را برای تهیه مواد طی نمودم؟
ـ پیامدهای مثبت: چه چیز مثبتی رخ داد؟ آیا از مصرف مواد لذت بردم؟ آیا دردم تسكین یافت؟ آیا اضطرابم كم شد؟
ـ پیامدهای منفی: چه چیز منفی رخ داد؟ چه حالتهای جانبی برایم اتفاق افتاد؟
مهارتآموزی
در برنامههای درمانی شناختی ـ رفتاری، افراد مهارتهای جدیدی یاد میگیرند كه جوابهای بهتری برای مسایل و مشكلات آنان دارد و عادات یكنواخت قبلی (استفاده از موادمخدر برای تسكین و یا كاهش دردهای جسمانی و یا روانی) را با مهارتهای موثر مورد مقایسه و مقابله قرار میدهند و میتوانند جانشین خوبی برای عادات مضر خود پیدا كنند و در نتیجه در هنگام مشكلات به جای پناه بردن به موادمخدر از روشهای مقابلهای موثر استفاده كنند. هنگامی كه سطح مصرف مواد به درجهای از شدت میرسد كه فرد مجبور به درمان میشود احتمالا از مواد به عنوان راهی جهت مقابله با طیف وسیعی از مشكلات بین فردی استفاده كرده است. این وضع به چند دلیل رخ میدهد:
۱) فرد معتاد احتمال دارد در دوره نوجوانی راهبردهای موثر مقابله با مشكلات زندگی بزرگسالی را یاد نگرفته باشد.
۲) هر چند ممكن است فرد در یك دوره زمانی این راهبردهای مقابلهای را فرا گرفته باشد ولی به دلیل تكیه مكرر بر مصرف مواد به عنوان راهی جهت مقابله با مشكلات، ممكن است این مهارت تضعیف شده باشد. همچنین ممكن است این بیماران به علت درگیری مزمن با سبك زندگی متكی به مصرف مواد كه در آن بخش عمدهای از وقت آنان صرف تهیه و مصرف مواد میگردد، راهبردهای موثر حل مساله را فراموش كرده باشند.
۳) ممكن است ناتوانی فرد در استفاده از راهبردهای مقابلهای موثر در نتیجه سایر مشكلات از جمله مصرف مواد همزمان با یك اختلال روانپزشكی تضعیف شده باشد.
با توجه به اینكه سوء مصرفكنندگان و استفادهكنندگان از موادمخدر گروه ناهمگنی را تشكیل میدهند و یا با طیف وسیعی از مشكلات به درمانگر مراجعه میكنند، آموزش مهارتها، با توجه به ویژگیهای فردی، فرهنگی و خانوادگی متناسب هر كدام از مراجعان از اهمیت بالایی برخوردار است. به منظور تقویت و توسعه دامنه سبك مقابلهای فرد، آموزش مهارتهای درون فردی (مانند مقابله با میل مصرف مواد) و مهارتهای بین فردی (مانند دوری از عرضهكنندگان مواد) به افراد آموزش داده میشود. بیماران این مهارتها را هم به منزله راهبردهای خاص (قابل استفاده در اینجا و اكنون برای كنترل مصرف مواد) و هم به منزله راهبردهای عمومی و فراگیر كه در مورد طیف وسیعی از مشكلات قابل استفاده است، یاد میگیرند. بنابراین هدف درمان شناختی ـ رفتاری، فقط كمك به بیمار در كاهش و یا ترك مصرف مواد در جریان درمان نیست، بلكه درمان شناختی ـ رفتاری مهارتهایی را به افراد آموزش میدهد كه حتی مدتها پس از ختم درمان نیز برای او مفید خواهند بود.
منبع:
Cognitive Behavior Therapyدانشكده روانشناسی و علوم تربیتی دانشگاه تهران
نوشته شده توسط سید علی حسنلو
در 3:47 بعد از ظهر | لینک ثابت
•
